Circumcisio (Körülmetélés)
A szaknyelven "circumcisio"-nak nevezett művelet különösen a keleti népeknél terjedt el. Elsődleges célja feltehetően többféle betegség megelőzése volt.
A fityma alatt felgyülemlő váladék az un. smegma, mely rendszerint kellemetlen szagot árasztó, fehéres-sárgás színű anyag. A felgyülemlett váladék elfertőződése, ennek következtében fennálló állandó gyulladás közrejátszhat a pénisz- és a méhnyakrák kialakulásában. A smegma kialakulása elsősorban higiénés hiányosságokra vezethető vissza. Az újszülöttek fitymabőre összenőtt a makkal. Ezt a természetes állapotot hívja az orvosi nyelv celluláris adhesionak. A jelenség természetes, a fiúgyermek 3 éves korára az összenövések teljesen oldódnak és a fityma minden akadály nélkül könnyen hátrahúzhatóvá válik. Három éves kor felett is megfigyelhető letapadás, rendszerint műtétet igényel, mely során helyi érzéstelenítésben a bőrt leválasztjuk a makkról.
A fityma hátrahúzásának erőltetése 3 éves korig nem ajánlott. Gyakran tapasztalt probléma, ha a szülő sok esetben rossza tanácsra erőlteti a bőr hátrahúzását, mellyel a még latapadt bőrön berepedések keletkeznek. Az ilyen módon keletkező heges fitymabőr nem képes tágulni, emiatt felnőtt férfiaknál gyakran tapasztalunk un. viszonylagos fitymaszűkületet. Merev állapotban a bőr csak nehezen húzható hátra, mely fájdalmat okoz. Ha a bőrt erőszakkal húzzák hátra, vagy szex közben megerőltetik, akkor a belső felületén repedések keletkeznek, amelyek hegesedéssel gyógyulnak, ezek a hegek pedig még jobban összeszűkítik a szövetet, és a fityma még szorosabban fogja körül a makkot.
A körülmetélés a legtöbb urológus számára rutinbeavatkozás. A körülmetélésnek különböző formái léteznek. A bőr hosszanti irányú bemetszése az egyik legegyszerűbb, de fiatal korban nem gyakran ajánlott megoldása. Elsősorban nem kielégítő kozmetikai eredménye miatt nem tanácsolható ez az eljárás. Az un. teljes körülmetélés esetén egy gyűrűszerű bőrterület kerül eltávolításra. A gyűrű szélességétől függően a megmaradó bőrterület csak részben, vagy egyáltalán nem fogja fedni a makkot. A sebszéleket felszívódó csomós varratokkal egyesítjük, melyek rendszerint a 8-10 napon kezdnek kihullani.
A fiatalkori fitymaszűkületnek elsősorban a fityma túl korai hátrahúzásakor keletkező sérülések, gyulladások, ritkábban teljes egészében veleszületett okok játszanak szerepet. Idős korban minden esetben felmerül az időskori cukorbetegség lehetősége. A betegség akár első jele lehet, mely feltétlenül szükségessé teszi a vércukorszint ellenőrzését, szükség esetén beállítását.
Prosztata biopszia
A prosztatarák relatíve tünetszegényen alakul ki. Nincsenek specifikus tünetek, melyek korán felhívhatnák a figyelmet a daganat kifejlődésére.
Bármely urológiai panasszal orvoshoz forduló beteg esetében kötelező a beteg teljes körű urológiai vizsgálata, mely az ötven év feletti férfiaknál magában foglalja a PSA vizsgálat, a rectalis digitalis vizsgálat (RDV), és transabdominális ultrahang, szükség esetén transrectalis ultrahang vizsgálat (TRUH) elvégzését is.
A RDV ma is nélkülözhetetlen a prosztatarák diagnosztikájában. A daganatok jelentős része a perifériás zónában helyezkedik el, mely a végbélen keresztül tapintható Az értékelést nagymértékben befolyásolja a vizsgáló tapasztalata. A tapintással észlelt elváltozások kb. 50%-ában igazolódik daganat a biopszia során. Ennek ellenére minden tapintással észlelt abnormalitás esetén ajánlott a biopszia elvégzése, mivel a daganatok mintegy 25%-ában negatív PSA érték mellett találhatunk prosztatarákot. A RDV- tal diagnosztizált daganatok mintegy 50%-a előrehaladott stádiumú a felfedezés pillanatában.
A prosztata ultrahang képe nagy változatosságot mutat. A daganatok egy része általában echószegény területként jeleníthető meg a periférián, ugyanakkor számos esetben találkozunk homogén, echogenitásbeli különbségeket nem mutató prosztatával, melynek biopsziája a daganatot igazolja. Különösen jellemző ez a korai, kisméretű rákok esetében. Tekintettel az UH kép alacsony specificitására a direkt, echószegény gócok biopsziája mellett egyre nagyobb számban terjedtek el az un. szisztémás mintavételek, melyek az egész prosztata térképszerű mintavételére törekedtek.
Az un. szisztémás prosztata biopszia Hodge és munkatársaitól ered. A biopszia elvégzésekor törekedni kell a mintavétel okozta szövődmények csökkentésére, ugyanakkor a minél optimálisabb, a patológus számára megfelelő mennyiségű anyag vételére. Sok esetben annak eldöntése viszonylag egyszerű, hogy mikor kell elvégezni a mintavételt. Annál nehezebb azt eldönteni, hogy mikor nem szükséges a biopszia. Az indikációt képezheti az emelkedett PSA szint, a pozitív RDV, avagy TRUH során észlelt tumorra gyanús elváltozás is.
Általában a 4 ng/ml felett PSA szintet tekintjük a normál érték felső határának. E feletti szérumszint esetén indokolt a mintavétel. Individuálisan a normálértéktől kisebb PSA esetében is ajánlható a mintavétel. 3-4 ng/ml közé eső PSA szint esetében ugyanis 21,5%-ban, 2-3 ng/ml közötti PSA szint esetében 14%-ban találtak daganatos elváltozást(57).
A biopszia indikációját képezheti továbbá a korábban negatív biopszia után is fennálló gyanú, valamint a megelőző mintavétel során a szövettani vizsgálatban észlelt daganatot megelőző állapot (pl. PIN, tumorra gyanús szövettani lelet) valamint a daganat gyanúját felvető szövettani kép jelenléte is.
A beteg előkészítése
Ma a mintavételek leginkább elfogadott módja a transrectális ultrahangcélzással végzett vékonytű biopszia. A TRUH elterjedése előtt a perineálisan végzett beavatkozás volt a gyakoribb. Az ultrahang elterjedése, valamint az ultrahangvizsgálatban szerzett jártasság megszerzése tette lehetővé, hogy a prosztata képi megjeleníthetőségét felhasználva a transrectális mintavétel elterjedjen.
A végbélen, vagy a gáton keresztül végzett beavatkozás egyik leggyakoribb szövődménye a prosztatagyulladás (prostatitis), súlyosabb esetben a bacteriális vérmérgezés, szepszis. A szövődmény előfordulása csökkenthető antibiotikum adásával.
Amennyiben a beteg vérzékenységre hajlamos, vagy véralvadást befolyásoló gyógyszerkészítményt szed, a mintavétellel együtt járó vérzéses szövődmények száma emelkedhet. A véralvadásra ható gyógyszer átmeneti felfüggesztése szükséges a mintavétel idejére.
A betegek bélelőkészítést a beavatkozás előtt nem igényelnek. Ugyanakkor rendkívül fontos a beteg körültekintő felvilágosítása, felkészítése a beavatkozásra. A megfelelően felvilágosított, nyugodt, kooperáló betegben a mintavétel eredményesebb.
Beöntés adásával a szövődmények előfordulási esélye nem csökken, viszont az ultrahang képalkotása kitisztított bél esetén jobb, kevesebb a mintavételt zavaró artefactumok jelenléte. A beöntés adása az infekciót, ezzel a prostatitis kialakulását nem csökkenti.
A beavatkozás rutinszerűen nem igényel érzéstelenítést. A szúrás előtt adott Lidocainos infiltráció érzékenyebb betegek esetében könnyebben kivitelezhetővé teheti a szúrásokat és ezzel növelheti eredményességét.
A mintavétel elvégzése kontraindikált acut prostatitis, tüneteket okozó húgyúti fertőzés esetén.
Direkt biopszia
A mintavétel során csak és kizárólagosan a tapintással, vagy ultrahang kép alapján gyanúsnak ítélt területből veszünk mintát. Az echószegény terület mintavétele során kétszer gyakoribb a daganat jelenléte, ugyanakkor a direkt biopsziával a daganatoknak csak mintegy 50%-t tudnánk kimutatni.
Random biopszia
A sextáns biopszia elterjedésével a direkt biopszia jelentősége csökkent. Sokkal inkább a szisztémás mintavételek kiegészítése esetén jön szóba, ha a prosztatán belül látott echószegény góc kívül esik a random mintavétel területeiből. Hodge és mts. által leírt un. sextáns mintavétel során a prosztata mindkét lebenyéből 3-3 mintavétel történik apicálisan, középen és bazálisan. A direkt biposziával összehasonlítva a mintavétel előnyeit több vizsgálat is bizonyította. A sextáns mintavétel ugyanakkor mintegy 15-34%-ban fals negatív eredményt mutat. Ez azt is jelenti, hogy negatív szövettani eredmény esetén nem egyértelmű, hogy a betegnek nincs prosztatarákja, csak azt igazolja, hogy a mintavétel nem érintett daganatos területet. Pozitív minta esetén a daganat jelenléte bizonyított.
A találati arány növelése érdekében az eredeti biopsziás technika több típusú változtatását javasolták és próbálták ki. A tradicionális sextáns biopszia kevésbé alkalmas a perifériás területek mintázására, különösen nagy térfogatú prosztata esetében. A nagyobb mintavételi szám -12-16-18 szúrás- a felfedezési arány növekedését hozta. Egyértelműen összefüggés mutatkozott a nagyobb volumenű, elsősorban 50 gramm feletti prosztaták esetében a nagyobb mintavételi szám és a találati arány között.
Urethro-cystoscopia
A leggyakrabban végzett endourológiai beavatkozások egyike. A vizsgálat speciális optikai eszköz ( endoszkóp ) segítségével történik. Merev és hajlékony ( flexibilis ) eszköz lehetőséget biztosít, hogy az operatőr saját szemével belülről áttekinthesse a húgycsövet és a húgyhólyagot. A beavatkozás rendszerint nem fájdalmas, az esetek többségében helyi érzéstelenítésben elvégezhető.
A beteget steril lemosás és műtéti izolálás után un. kőmetsző helyzetben fektetik a műtőasztalra. Ezt követően a húgycsőbe fecskendezett csúsztató és helyi érzéstelenítő oldattal készítik elő a húgycsövet a cystoscop bevezetéséhez. A húgycsőbe vezetett eszközt lassan előre tolva tudjuk áttekinteni a húgycsövet, majd innen a húgyhólyagba jutva a hólyag belső felszínét és a vesevezetékek beömlési helyeit. A vizsgálathoz használt eszközön keresztül a látótér biztosítására folyamatos steril, szűrt vizet, vagy sóoldatot juttatunk a hólyagba. Egyes esetekben lehetőség nyílik idegentest eltávolítására, avagy mintavételre, biopsziára.
Milyen esetben végzünk cystoscopiat?
- Véres vizelet
- Vizelettartási probléma, incontinencia
- Vizeletsugár gyengülése
- Nem gyógyuló vizeletfertőzés, gennyvizelés
- Elhúzódó kezelésre nem reagáló vizelési panasz
- Ultrahang vizsgálattal a látott elváltozás
- Rtg . vizsgálattal a hólyagban észlelt rendellenesség
Mennyi időt vesz igénybe a vizsgálat?
- Rendszerint maga a vizsgálat nem több mint 5-10 percet vesz igénybe.
Hazamehetek –e a vizsgálat után?
- A vizsgálat a beteg számára nem megterhelő. Tekintettel az alkalmazott helyi érzéstelenítésre, hosszabb idejű megfigyelés a beavatkozást követően nem szükséges.
Milyen előkészítést és érzéstelenítést igényel a beavatkozás?
- A cystoscopia történhet helyi, spinális és általános érzéstelenítésben. Az esetek többségében a beavatkozás nem megterhelő, így elegendő a húgycsőbe adott érzéstelenítő oldat a fájdalommentesség eléréséhez.
- Általános és spinális érzéstelenítés csak hosszabb idejű, legalább 1-2 napos kórházi megfigyeléssel alkalmazható. A beteg ilyen esetben legalább 8 órával a tervezett műtét előtt nem ehet és nem ihat.
- Helyi érzéstelenítésben végzett beavatkozás után néhány órával a beteg távozhat az osztályról. Feltétlenül ajánlott a beteget kísérővel otthonába engedni.
- A betegnek a vizsgálathoz majdnem teljesen le kell vetkőznie és egy speciális köpenyt kap a vizsgálat idejére.
Milyen szövődményei lehetnek a beavatkozásnak?
- A cystoscopia során a hólyagot steril oldattal töltjük fel a látótér biztosítása érdekében. A töltés hatására a beteg hidegséget, hólyagtaltséget és vizelési kényszert érezhet. Fontos, hogy a vizsgálat alatt a beteg ellazítsa izmait és ne feszítsen.
- A betegek a beavatkozás után az esetek túlnyomó részében panaszmentesen otthonukba engedhetők. Ritkán előfordul vérvizelés, mely az eszköz bevezetésének következménye, ill. sok esetben tapasztalnak enyhe fokú égő érzést, elsősorban az első néhány vizeletürítést követően. Ezek a panaszok 1-2 nap elteltével csökkennek ill, megszűnnek.
- A húgycső vizenyője, duzzadása következtében néhány napig előfordulhat, hogy a beteg nehezebben üríti vizeletét.
- A beavatkozás ritkán előforduló szövődménye a húgyúti fertőzés. E szövődmény kialakulása elkerülhető a cystoscopia előtt és után néhány napig szedett antibiotikummal.
- Ritkán, elsősorban nem, vagy nehezen kooperáló beteg esetében okozhat a beavatkozás tartós vérvizelést, sérülést. Amennyiben a beteg nem kellő képen kooperál, célszerű a cystoscopiat eleve általános érzéstelenítésben végezni.
Milyen panasz esetén kell feltétlenül orvoshoz fordulnom a cystoscopia után?
- Véres, alvadékokat is tartalmazó vizelet, mely nem mutat csökkenő tendenciát, ill. napokkal a beavatkozás után is fennáll.
- Vizelési képtelenség a beavatkozást követő 8 órán túl.
- Gyulladásra utaló tünetek, ( fájdalom, húgycsőégés, váladékozás, vizeletcsepegés stb. )
ESWL kezelések
Az ESWL kezelés ( Extra Corporeal Shock Wave Lithotripsy) egy relatíve fiatal kezelési eljárás, mellyel a vese, vesevezetek és akár a húgyhólyagban elhelyezkedő kövek is biztonsággal kezelhetők. Manapság a kövek több mint 90%-ban ezt a kezelési eljárást alkalmazzuk első választandó módszerként.
A kő mérete: az 5 mm-nél kisebbkövek 90%-a spontán távozik. Ezek a kövek rendszerint akkor kerülnek felfedezésre, ha a veséből kimozdulva a vesevezetékben elfolyási akadályt okoznak. Fájdalomcsillapító és görcsoldó szedése mellett ezek a kövek visznylag könnyen végighaladnak a vesevezetéken és szövődménymentesen távoznak. Az 5-10 mm közötti kövek esetében is kb. 50%-os spontán távozás várható. Az e feletti méret esetén a távozási hajlam csökken és rendszerint ilyen esetekben ajánlott az ESWL kezelés a mielőbbi kőmentesség eléréséhez.
A kő összetétele: a legtöbb kő calcium tartalmú kő, mely különböző mennyiségű vizet tartalmazhat kristályokba zárva. A viztartalomtól függően kemény avagy puha, könnyen szétzúzható kövek fordulhatnak elő. Húgysavkövek 5-10%-ban fordulnak elő. A szervezetünkben termelődő ill. lebomlási termékként keletkező húgysavból képződő kő. Sok esetben rendkívül kemény kőről van szó. Az un. Struvit kövek (10-15%) legjellemzőbb keletkezési oka a krónikus húgyúti infekció. Egészen nagy méretre megnövő kövek, melyek a vese üregrendszerét akár teljes egészében képesek kitölteni. Kezdetben puha, könnyen zúzható kövekről van szó, azonban hosszabb idő alatt nagyobb mennyiségű mésztartalomnak köszönhetően kifejezetten kemény, nehezen kezelhető kővé válhatnak. Cystin kövek kevesebb,mint 1%-ban fordulnak elő. Keletkezésük oka egy anyagcsere probléma, melynek köszönhetően a vizeletben nagy mennyiségű cystin ürül. Kemény, nehezen kezelhető kövek.
Az ESWL kezelés során a követ igyekszünk olyan apró darabokra széttörni, amelyeket a beteg már spontán, nagyobb fájdalom nélkül képes lesz kiüríteni. A kőfragmentumok távozása rendszerint nem azonnal indul meg és a végleges kőmentességhez akár több hét is szükséges. Mindez függ a kő méretétől összetételétől, a zúzás hatásosságától.
A leggyakoribb panaszt a távozó kődarabkák okozta,időnként akár görcsös jellegű fájdalom.
A távozó nagyobb mennyiségű kődarab akár teljes egészében elzárhatja a vizelet útját. Ilyen esetben rendszerint csillapíthatatlan görcs jelentkezik. A panasz megoldásához a kőfragmentumok távozásának elősegítésére un. kettős J katéter felhelyezésére lehet szükség. Ez a belső sín a vesemedence és a húgyhólyag közötti területet áthidalva a vesevezetékben biztosítja a szabad vizeletáramlást és ezáltal a kődarabkák távozását.
Húgyúti fertőzés.
Vese és vesekörüli vérzés.
A vesében lévő nyugvó kövek rendszerint nem okoznak panaszt. Ugyanakkor nagyon sok esetben tarthatnak fel húgyúti infekciót, ill. kimozdulásuk esetén váratlan helyzetben okozhatnak szövődményes köves rohamokat. Panaszmentes állapotban mindig több lehetőség kínálkozik a kezelés megtervezésére és a kőtávozás is kontrollált körülmények között mehet végbe. Váratlan esemény, lázzal járó görcs esetén sokszor nem elsősorban a kő eltávolítására kell koncentrálnunk, hanem a vesét és a vesefunkciót mentő átmenti urológiai beavatkozásokra ( Percután nephrostoma, Ureterkatéter, Dupla J katéter ) lehet szükség, még mielőtt a kiváltó okot jelentő kőmentesítés megtörténhet.
